Toestemmingsverklaring – verwerking van gezondheidsgegevens

 

Dit document staat los van de algemene voorwaarden en van de privacyverklaring van WISE Health & Coaching VOF (hierna “WISE”). Het regelt specifiek uw toestemming voor de verwerking van uw gezondheidsgegevens in het kader van het My InnerSelfie-onderzoek, en moet afzonderlijk worden aanvaard vóór de afname en analyse van uw stalen, overeenkomstig artikel 7, lid 2 van Verordening (EU) 2016/679 (hierna de “AVG”), dat vereist dat een toestemmingsverzoek duidelijk onderscheiden wordt gepresenteerd van andere aangelegenheden.

1. Wie is verantwoordelijk voor de verwerking?

WISE Health & Coaching VOF (ondernemingsnummer BE1032157501, Onze-Lieve-Vrouwedreef 6, 8200 Brugge) is de verwerkingsverantwoordelijke voor de verwerking van uw persoonsgegevens in het kader van de webshop en het My InnerSelfie-onderzoek.

De analyse van uw stalen gebeurt door CosmoTrend BV(ondernemingsnummer BE0891559167, Ringlaan 7, 9900 Eeklo), die hierbij optreedt als [nog te bevestigen: verwerker in de zin van artikel 28 AVG, dan wel gezamenlijke verwerkingsverantwoordelijke in de zin van artikel 26 AVG].

2. Welke gegevens worden verwerkt?

●      uw stoelgang-, speeksel- en/of urinestalen, zoals door u aangeleverd via de stalenafnamekit;

●      de resultaten van de analyse van deze stalen, die informatie over uw gezondheid en mogelijk genetische gegevens bevatten in de zin van artikel 4, 13) en 15) AVG;

●      in voorkomend geval, de gezondheids- of leefstijlinformatie die u nadien meedeelt in het kader van de coaching op basis van deze resultaten.

Dit zijn bijzondere categorieën van persoonsgegevens in de zin van artikel 9, lid 1 AVG, waarvan de verwerking in beginsel verboden is, behoudens in de gevallen bepaald in artikel 9, lid 2 AVG – waaronder uw uitdrukkelijke toestemming (artikel 9, lid 2, a) AVG).

3. Voor welke doeleinden?

●      de afname, analyse en rapportering van de resultaten van uw stalen;

●      het gebruik van deze resultaten voor de coaching die WISE u aanbiedt;

●      [in voorkomend geval, het gebruik van geanonimiseerde gegevens voor onderzoeks- of productverbeteringsdoeleinden – zie de afzonderlijke, optionele toestemming in punt 5].

4. Rechtsgrond: uw uitdrukkelijke toestemming

De verwerking van deze gegevens is enkel toegelaten mits uw voorafgaande, vrije, specifieke, geïnformeerde en ondubbelzinnige toestemming, in de zin van artikel 4, 11) AVG en artikel 9, lid 2, a) AVG. U bent niet verplicht deze toestemming te geven. Zonder deze toestemming kunnen wij evenwel uw stalen niet laten analyseren en kan de daarop gebaseerde coaching niet worden verstrekt.

 

 

 

 

5. Uw toestemming

Gelieve hieronder, per onderdeel afzonderlijk, aan te geven of u toestemming geeft:

☐  Ik geef uitdrukkelijk toestemming voor de afname van mijn stoelgang-, speeksel- en/of urinestalen en voor de analyse ervan door CosmoTrend BV in het kader van het My InnerSelfie-onderzoek.

☐  Ik geef uitdrukkelijk toestemming voor het delen van de analyseresultaten tussen CosmoTrend BV en WISE Health & Coaching VOF, met het oog op de coaching die WISE mij aanbiedt op basis van deze resultaten.

☐  (Optioneel, u kan de hoofdovereenkomst aangaan zonder dit aan te vinken) Ik geef daarnaast toestemming voor het gebruik van mijn geänonimiseerde gegevens voor onderzoeks- en productverbeteringsdoeleinden van WISE en/of CosmoTrend BV.

☐  Ik bevestig dat ik meerderjarig ben. [Te bevestigen door WISE Health & Coaching VOF: is het My InnerSelfie-onderzoek ook bestemd voor minderjarigen? Zo ja, is een afzonderlijke regeling inzake ouderlijke toestemming vereist – dit document voorziet daar momenteel niet in.]

6. Intrekking van uw toestemming

U kan uw toestemming te allen tijde en kosteloos intrekken, zonder dat dit afbreuk doet aan de rechtmatigheid van de verwerking op basis van de toestemming vóór de intrekking daarvan, overeenkomstig artikel 7, lid 3 AVG. Het intrekken van uw toestemming is even eenvoudig als het geven ervan. U kan uw toestemming intrekken via webshop@wisehealthcoaching.be. Na intrekking kunnen wij, in voorkomend geval, uw stalen niet langer laten analyseren en de coaching op basis daarvan niet verderzetten.

7. Bewaring van uw gegevens

De resultaten van de analyse van uw stalen worden niet langer bewaard dan noodzakelijk voor de in punt 3 vermelde doeleinden. [Concrete bewaartermijn, zowel bij WISE als bij CosmoTrend BV, nog te bevestigen.]

8. Meer informatie

Voor meer informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens, uw rechten en de contactgegevens van WISE verwijzen wij naar onze privacyverklaring, raadpleegbaar via de webshop.

9. Ondertekening

Naam: ____________________________

E-mailadres: ____________________________

Datum: ____________________________

Handtekening / elektronisch akkoord: ____________________________